肉のソースにバルサミコ酢を使う．

　旨かった．
　バルサミコ酢というのをはじめて使ったが、バターとバルサミコの香りは非常にやばいので、確実に再度やると思う．おそらくなんの肉でも合うだろう．バルサミコというのをよく知らなかったが、Wikipediaによると厳格に基準があるらしく、流通している多くのものはカラメル色素などを使用した「模造品」なのだそうだ．200mlほどで700円弱だったから、安い調味料とはいえないけれど、おそらく「模造品」の方だと思われる．まあ、旨かったからいいと思う．

　レシピは簡単で、

• バルサミコ酢：肉の量に合わせて大さじ１〜程度
• バター：5〜10g程度でいい
• 醤油：小さじ１程度　少量
• ニンニク：おろしニンニク半かけ程度がよい

以上を、肉の焼きの最後に突っ込んで、ちょっと強火で水分を飛ばせば完成．簡単だね〜．あまりに旨いのでやばいです．

小児救急部門における肺炎の予測

Prediction of pneumonia in a pediatric emergency department.

Pediatrics. 2011 Aug;128(2):246-53. doi: 10.1542/peds.2010-3367. Epub 2011 Jul 11.

http://pediatrics.aappublications.org/content/128/2/246.long

　先日のER当直では、「長引く発熱」ないし「頑固な咳嗽」に加えて、「右背側肺底部領域の呼吸音減弱」があって、胸部レントゲン検査を行って、肺炎の診断に至った２例があった．重要と思われるポイントは２点あって、一つは検査閾値の問題、もう一つは身体所見の信頼性である．小児科研修を始めて間もないので、どういう症例で検査をするかというのは大きな問題である．上司曰く「明確な基準はないが３日以上の発熱には検査を加えていい」という意見もあるらしい．これは２点目の問題とも絡むのだが、小児の場合、身体所見の信頼性が低い場合もあって（例：深吸気の聴診などまずできないし、泣いていることもある）、身体所見の精度を上げづらく、検査閾値を左右するまでに至れないケースが少なくなさそうなのであった．

　このような救急外来における、肺炎予測の研究があったので、読んでみようと思う．

　この論文でも、冒頭に「none have specifically addressed the criteria for obtaining a chest radiograph（胸部レントゲン検査を行うための基準を示した研究は見当たらない）」と言っているように、どういう所見を以って胸部レントゲン検査を実施するか、といった判断基準を見出すところが主要なモチベーションとなっている．

要旨

目的：救急外来において、肺炎が疑われる患児での、病歴・身体所見とレントゲン上の肺炎の関連性を評価するための研究であり、胸部レントゲン検査を実施する臨床判断ルールの作成が目的である．

方法：近郊部の小児救急外来における２１歳未満で、肺炎が疑われ胸部レントゲン検査が実施された患児に対して前向きコホート研究を実施した（n=2574）．肺炎は、放射線科医による胸部レントゲン検査の読影結果により、以下の２つのグループに分類した．レントゲン上の肺炎（確診例および疑い例を含む）と、確定肺炎に分けられた．多変量ロジスティック回帰モデルにより、肺炎状態を従属変数、病歴および身体所見を独立変数として評価した．また、再帰分割分析（変数の値に基づいて対象者を逐次2分して行くことによって、高リスク者同定感度が最高になる変数の組み合わせを求める方法、詳細わからず・・・）も実施した．

結果：16%の患児がレントゲン上の肺炎を呈した．胸痛、局所性のラ音、発熱期間、トリアージ時点でのオキシメトリの値が有意な肺炎予測因子であった．頻呼吸、陥没呼吸、呻吟は肺炎との相関が認められなかった．低酸素血症（Sat<92%）は最も強い肺炎の予測因子であった（odds ratio: 3.6 [95% confidence interval (CI): 2.0–6.8]）．再帰分割分析ではSat>92%、発熱の病歴なし、局所的な呼吸音減弱およびラ音なしであれば、レントゲン上の肺炎は7.6% (95% CI: 5.3–10.0)であり、確定肺炎は2.9% (95% CI: 1.4 – 4.4)であった．

結論：病歴および身体所見は、レントゲン上の肺炎のリスクの層別化に利用できるものである．

　結論として筆者は、病歴および身体所見は、ある程度のリスクの層別化には役立つ可能性があるものの、十分な検出力はないとしている．また、独立変数（説明変数）としての各項目も、完全に独立ではない可能性が高い（例えば、SpO2の値と聴診所見は、「診察者がSpO2を見ずに聴診する、というのはERとしてあり得ない」点で独立でない可能性がある）ことが指摘されている．また、本研究の対象者の組み入れ基準が「胸部レントゲン検査を行った者」となっているため、熱や咳嗽を主訴としたすべての患児を対象としていないことによる選択バイアスが存在する可能性にも触れている．

　読後感として、呼吸音減弱の検出力は、感度高め特異度低め（無気肺とかを拾う可能性）で、最終的に肺炎の診断能は低い、みたいなものなのかなと思ったり．呼吸促迫や呼吸不全のORは低いが、SpO2低下のORが高いのはちょっとよくわからない．72時間続く発熱のORが高いのは、身体所見が乏しいのに開けてみると肺炎でしたというケースが少なくないのを説明している（が、なぜ小児で症状や身体所見が出にくいのかは不明）．特に最後の発熱については、経験上そうだけど、統計的にもそうなんだ、というのをよく表していて興味深いと思った．

　一方で、筆者も挙げているように「対象の組み入れ基準が胸部レントゲン検査を行ったこと」であるのが、この研究の大きな弱点となっているように思われる．一般臨床をやっていく上で、論理の流れとしては「症状、病歴、所見→検査」であって、検査が大前提となった研究にどこまで意義があるのかは議論すべきところだろう．裏を返せば、「レントゲンをするほど肺炎を疑っていた」症例が多く含まれていることが推察されるから、過大評価の危険性がある．ただでさえ大したORが出せなかったのに、これが過大評価だったとなれば研究意義が損なわれることは明白である．

　この研究の”balancing of the paper”を評価すると、「強くはない」となってしまうだろうか． 

転職、つまり後期研修の開始

　この３月をもって、初期研修を修了し、４月から別の病院で後期研修を開始した．小児科をやりたいと思っていたので、現在、とある県の小児病院で研修をしている．
　一通りのオリエンテーションは終わって、自分は総合診療科の病棟から研修開始となる．当院は、おそらく全国的に見てもかなりスタッフ数が多く、曰く、都内の某大きな病院（ここ）の２倍近いんだとか（おそらく、対患者比）．

　話は変わるが、医師の採用ってどうも、待遇などに関しての情報が不明瞭なのがまかり通っている様子である．これは、時間外が他職種に比してあまりに多かったり、よくわからない手当（診療手当、被曝手当、などなど）が多かったりすることによるんだと思うけど・・・当院もやはり、ベースの給料というのは知らされずであったが、初任給調整手当（たぶん４月の給料として払われる分）が明記してあったのは前の職場とは明らかに違う．また、労働組合がかなり強力なようで、時間外手当が80時間/月 までつくらしい．さらに、科長が日勤（休日の日中の労働ローテ）や当直の割り振りを決める際に、適度に時間外をつけられるようにシフトを組むとか、何とか週××時間の労働時間に”届く”ように調整するとか、およそ医師不足とは縁遠い感じの職場である．

　初期研修の頃は、当直月１０回で、残業は当然だったけど、今は労働条件としては大きく改善した．一方で小児病院であるため、いわゆる３次病院としてかなり難治な症例が多く、勉強が全く追いつかないのが現状である．しかし、これまで一般的な疾患を中心に見てきて偏った鑑別を、ここでやっと、小児科らしく再構成できる/すべき時が来たとも言える．今、勉強していて、小児の失神の鑑別にMELASがあるのをハッと思い出した．珍しいが、外すことはできない疾患がたくさんあるし、実際に患っている患児・家族に会うことができるのは貴重な経験である．学び多くなることが期待できるし、楽しみである．

ステント時代における不安定狭心症/非ST上昇性心筋梗塞に対する早期侵襲的治療と保存的戦略の比較

Early invasive versus conservative strategies for unstable angina and non-ST elevation myocardial infarction in the stent era.
Cochrane Database Syst Rev.2010 Mar 17;(3):CD004815. doi: 10.1002/14651858.CD004815.pub3.
　不安定狭心症（UAP）および非ST上昇性心筋梗塞（NSTEMI）に対しての治療法として、早期にCAGおよび冠動脈再灌流治療を行う方法、ないしまずは内服治療を実施し、症状など必要に応じて侵襲的検査・治療を行う方法の2種類がある．
　Cochraneでは、5つのスタディ（7818名の患者）を利用し、intention-to-treat分析でランダム効果モデルを用い、95%信頼区間における相対リスクの推定要約が、全原因死、致死的あるいは非致死的心筋梗塞、または再発性狭心症を第一エンドポイントとして設定されているものとした．
　結論としては、初回入院中の死亡については侵襲的治療の方が危険（RR 1.59, 95%CI 0.96-2.64）である傾向があった．また侵襲的治療戦略は長期フォローアップでの死亡率を下げなかった．心筋梗塞の発症率については、6-12ヶ月（5トライアル）および3-5年（3トライアル）で侵襲的治療が有意な減少を示した（RR 0.73, 95%CI 0.62-0.86; and RR 0.67, 95%CI 0.67-0.92）．さらに、早期および中期（4ヶ月未満および6-12ヶ月）の再発性狭心症はいずれも有意に侵襲的治療群で減少を示し（RR 0.47, 95% CI 0.32-0.68; and RR 0.67, 95% CI 0.55-0.83）、同時に早期および中期の再入院率も低下させた．侵襲的治療群では、周術期の心筋梗塞のRRを2倍に上昇させ、出血合併症のRRを1.7倍に上昇させたが、脳卒中のリスクは上げなかった．
　筆者の結論としては、UAP/NSTEMIの治療戦略は、保存的治療よりも侵襲的治療の方が、短期間における再発性狭心症および再入院率を減少させ、また長期間における心筋梗塞を減少させるものと考えられた．一方で侵襲的治療は手技に伴う心筋梗塞や出血リスクを上げることもわかる．以上のことより再発イベントのリスクの高い患者に限っては、侵襲的治療は有益かもしれない．

腕時計を趣味に

　社会人になって、しばらくは学生の頃から使っていたSKAGENを使っていたんですが、電池の消耗からか１日で数分遅れるようになって、買い替えをしたりしていたら、腕時計をジロジロ見るような人間になってしまいました・・・

　今回、ひとつご紹介したいのが、"SUUNT AMBIT 3"というスポーツウォッチ．いきなり普通の腕時計ではないんだが、気に入って使っているので．
　ランニングも好んでやっているのだけれど、ランニング中に着けられる時計はないかなと思って考えていたところ、この時計が目に留まりました．ランニング中というのは、携行品が少ない状態なので、ひとつひとつが目立つわけです．ゆえに、見た目に良いものを選びたいなと思っていたんだけど、GARMINなどもよく選ばれるようですが、見た目の良さでSUUNTにしました．
　使用感はというと、GPSは優秀で、iPhone NIKE+のアプリのGPSと大差ない計測誤差でデータをPCに移行させて専用ソフト Movescount で見れば、ペース配分、ケイデンスなどを含めた詳細情報が確認できてランニング後も楽しめる仕様になっている．

HRベルト（心拍ベルト）を使うともっとデータは多い．
無駄にワクワクするんだよねこういうの．

マップを表示したりできるらしいけど、スマフォがある状況でわざわざこういう機能は使わない．デジタルコンパスも便利なんだろうけど現時点では使用せず．

　電池持ちは、やはりGPSを使用しているとかなりの消費量になる．２時間程度走って20%強は消費される．これは競合他社に比較するとまずまずのパフォーマンスなんだろうけど、普通の時計として考えると「週に何回も充電する」というのは違和感はある．ま、普段使いの時計というわけではないんだろうけど．

　あと、普通に使ってて違和感があるのは、ベルトがポリウレタンの弾性のある柔らかい素材で、本体部分がやや重いものだから普通に置くと画面を下にして転がってしまうところ．横置きすればいいんだけど、時計を縦に置く癖があるのでいつも落ち着きどころがなくて気になってしまう（文章じゃ伝わりにくいけれど）．

　そのほかにも、余計？な機能として普段の生活のactivity度合いや消費カロリーを表示してくれるのは、スポーツのみならず普段の生活に運動を取り入れるのに良い感じ．

　ランニング後に、「休息時間」が表示されるけど、おそらく負荷によって一定数の休息時間を表示するだけであまり意味はなさそう．まーそれだけ休めば確かに大丈夫でしょう、っていうくらいの数字が表示されますが．

　見た目もよく、スポーツを楽しく、可視化してくれる時計です．５万前後でまずまずのお値段．ランナー的には、ありだと思います．

あと少し

　世の中は医師国家試験だ．自分が受験したのは２年前．遠足気分だったことだけは思い出せるけれど、試験の内容についてはほとんど覚えていない・・・．振り返ればまさに遠足という感じで、楽しかったような印象があるんだけれど、実際受けてる時は生きた心地がしないんだよね．受験生の皆さん、どうか頑張って．
　自分はお金がなかったので、卒業旅行は最小限で、国内旅行を数日しただけで、国試後の１ヶ月ほどはほとんど読書して過ごしたものだった．卒業旅行のことを研修先の病院で聞かれたらやだなーとか思っていた．

　あっという間に、初期研修もラスト２ヶ月．当直回数は・・・あと１０回程度？このドギツイ当直もあと数回と思うと、寂しくもあり、やっとここまで来たか、という感もあり．最後まで、サバイブしたい．

ランニング継続中

　ランニング再開したら楽しくて、結構長距離を走っている．11月は合計12回走って、130kmを走破したらしい．当直のことを考えると、アフターファイブはほとんど走っている計算になるのでなかなかの気合の入りようだった．
　一方で、もともと非力なので膝が弱いけれど、今回は右膝関節の内側の、恐らく大腿四頭筋群の付着部＝鵞足の炎症と思われる．そこまで痛くはないが、全然引かない感じ．筋トレと柔軟が必要．少しずつ、とりいれている．

　もう年末である．