地域医療研修．

　8月より、山形県での地域医療研修期間である．2ヶ月の間、内科一般の医者として地域医療にあたる．アクティブな医者（？）が少ない分、ゆだねられることは多く、擬似的な独り立ちの様相を呈するところである．実際のところは慢性期病院に近い部分が多大にあって、そこまで忙しくはないのだけれど．
　そんな山形で、いわば派遣的な医者としてやっていて、地域医療に関して思うところはいろいろあった．

　まず、その地域に定住しない者として働くということは、どうしても「その場さえしのげればいい」と考えやすくなる．いわば、「医療に心がこもらない」．これは、初期研修あるいは後期研修も同様なのかもしれないけれど、責任ある立場でないからか、単純に労働場所が変わりうるからかわからないけれど、面倒なケースではやっぱりこういう精神性に抗いきれなくなることがあると思う．生活習慣病などの外来では継続的な介入が望まれるわけで、患者は（内心どう思っているかは別として）ちゃんと外来に通っているわけである．生活上の指導が治療の基本になるわけだけれど、適当に薬だけ処方して終えるというのが一番楽で、えてしてそういう外来になりがちだと思う．この仕事は「責任感」にドライブされて動くことが多くて、逆にその責任感に乏しい状況になったとき、医療の質を維持するのは一気に難しくなると思う．
　地域医療というのは、このような派遣医師、非常勤医師に支えられているのが現状で、その医療の質がどこまで担保されているのかは、よくわからない．もしかしたらひどいのかもしれないし、勘違いなのかもしれないし、医療の質なんて患者の予後には関係ないのかもしれない．「親に同じことができるか」というのは、駆け出しの医者への叱咤激励として言われるけれど、実際自信がなかったりする．
　それと、これは体感でしかないんだけど、田舎は喫煙率高そうな感じがする．同僚が看護師という職業だからかもしれないが、10人くらいで行った飲み会で、一緒に行った看護師全員が喫煙者でカラオケ始めたときは、本当に苦しかった．

　そんなこんなで地域医療ではいろいろ発見、思うところがある．楽しくやっていきたい．

レボフロキサシン使用後５年間での筋骨格系への悪影響の評価

Assessment of Musculoskeletal Toxicity 5 Years After Therapy With Levofloxacin
Pediatrics Vol. 134 No. 1 July 1, 2014 pp. e146 -e153
http://pediatrics.aappublications.org/content/134/1/e146.abstract

要旨
　ニューキノロン系抗菌薬は、投与量や投与期間に依存して荷重関節の軟骨障害を引き起こしたという動物実験により、その安全性への関心があった．急性中耳炎と市中肺炎に対するレボフロキサシンと比較薬との比較で、軟骨障害の有無により５年間フォローされ評価されたランダム化前向き比較試験が計画された．研究に参入された児はまず、筋骨格系副反応(MSAE)に着目した１年間の安全性評価に組み入れられる．MSAEやプロトコルで規定した筋骨格系疾患が残存する児については、追加的な４年間のフォローを受ける．
　2233人の児が12か月のフォローアップを受け、1340人中124人（9%）のレボフロキサシン群と、893人中83人（9%）の比較薬群が5年間の治療後評価を受けた．治療後2－5年後までのMSAEを認めた児については、薬剤治療の"関与があり得る"とされたものは両群で同数であり、レボフロキサシン群では1340人中1人、比較薬群では893人中1人であった．
　結論は、レボフロキサシンまたは比較薬で治療された児で、5年間のうちにMRSEを呈したものは臨床的に検知可能な差異はなく、レボフロキサシンによる軟骨障害の5年間でのリスクは稀であるか、または可逆的なものであると考えられる．


　小児におけるニューキノロン系抗菌薬の位置づけは、基本的に禁忌とされている（イヌに対する投与実験で軟骨障害を認めた）．しかし、2009年に発表されたトスフロキサシン（商品名オゼックス/大正富山）は、小児用顆粒製剤として、小児に適応のある国内はじめてのニューキノロン系抗菌薬として注目された．適応は、肺炎、中耳炎、コレラ、炭疽菌感染症とされている．特に呼吸器感染に対するトスフロキサシンの処方は小児領域では一般化しているように思う．
　正直なところ、たかが動物実験で適応がないのはどうなのよ、と思うところであったが副作用の検証というのはたぶんいろんな意味で困難なんだろうと思う．5年という比較的長期のフォローで筋骨格系副作用の評価を行ったこのたびの研究は、それなりの意義はあったと思うが、「やっぱそうだよね」の感とで迎えられたのじゃないかと思う．エビデンスと、社会的なポリシーのすりあわせというのはたぶんいつの時代も問題になるんだろう．

進路決定．

　先日書いた、後期研修病院の選考だけど、無事に志望した病院に内定をもらい、つい昨日その文書の提出を行った．これで今の初期研修を終えることができれば、後期の3年分の食い扶持はキープされた訳だ．とりあえず、結構全うな小児病院で働けそうなことを楽しみに思う．

　現在、研修は志望科である小児科ローテ中．当科の部長が、正確にはクセがあるもののとても切れる人で、自分の師匠の一人である．その人と、自院の来し方行く末について話し合ったので、少し記録しておこうと思う．


　昨今、どこの病院も特色を出そうとして「○×センター」などと銘打って、有名な医師やスタッフを配し、設備を整えて広告塔のようにするケースが少なくない．自院も、経営陣の思惑に沿って、このようなセンター化が著しい．しかし、センター化の行く末はどうやっても「寄せ集め」にしか過ぎなくて、それぞれで専門的な医療はできるんだけど、総合病院としてやっていこうとすると、それぞれのセンターを「十分多く、十分多様に」取りそろえる必要に迫られる．そうやって専門の寄せ集めをすると、大勢の医師を要するし、科間の連携も失われるというわけ．イメージとしては大学病院のような場所になってしまう．
　病院運営上、すべての科の土台となる科は、内科・外科・救急科＋小児科・産婦人科だ、と考えられる．これに追加していく形で各専門がより深い診療を行うものである．なぜなら、心臓カテーテル治療をした人も、間質性肺炎で免疫抑制薬を使用する人も、神経難病で専門加療を受けている人も、おなかが痛くなったり、息が苦しくなったりすれば、内科・外科・救急科を受診することになるからである．常にかかりつけ医・専門医が診察するわけではない（それはリソースの無駄遣いである）．そういうわけで、専門科が多くの患者を抱えればそれだけ、急変や強い自覚症状を覚えたとき、まず受診するのは上記のような5つの科なのである．それが、病院全体の体力であり、十分にその緊急事態に対応できなければ、もとの科も存続できないのである．

　初期研修のエッセンスも、これなんだと思った．医師として、診療の体力となるのはこれらの科に対する知識・経験であって、専門特化がすべてではないのだ．

　専門にこもるのは簡単である．目の前でおなかが痛くなった人に、手をさしのべてあげられるかどうかである．

後期研修の受験

　ほんとうに、昨年度とは打って変わって平穏な日々が続く．当直回数が3割ほど減ったのが一番大きいんだろうが、それでここまで違うとは･･･という感じ．もちろん、業務が基本的には”2週目”であることも影響しているんだろうけれど．

 そういうわけで、というわけじゃないが普通の平日＆土曜日に有給休暇をいただき、後期研修希望のところに面接にいきました．これまで、後期研修関連以外では行ったことのなかった静岡だけど、今回2回目となった．夏も暑いのでうなぎを食べた．静岡市新通の「あなごや本店」．結構有名どころらしく、ネット界隈の情報も多かった（というか、ネットの情報を当てにして行ったのだけど）．うなぎについて一通り勉強して（最近は、天然のウナギは貴重すぎてほとんど食用になっておらず、基本的に養殖でやっているらしい、など）、30分待ってやってきたのは割と小さい器、しかも四角くない！丸い器に入って、ちょっと控えめなうなぎ、肝吸、お漬け物．あ、先に枝豆も出た．うなぎは、あっさり適度な脂身で、タレも濃すぎずちょうどいい感じ．総じて「適度」な量・味付けで美味しくいただいた．デザートにキウイが出てきた．お茶も美味しくて、いい飯だった．ローグレードのうなぎだったので3700円．うなぎって高いな！

　そんな感じで静岡ライフを過ごして、面接やった．倍率は3倍弱で結構高いなと思った．まあ有名病院だもんねえ．関東圏ではやはり都内に有力病院は多いんだけど、あえてこっちにしたのは土地柄とか、人の雰囲気とかだと思う．できたら受かっててほしい．

　座して待つのみです．

就職活動．

　研修医の就職活動というのは、実態がよくわからない．それぞれが専門特化していく、あるいは「キャリア」というものをより現実的なものとして捕らえて進路が個別化していく、ということを反映しているのか．

　自分はとりあえず小児科研修をやるにあたっていくつかの病院見学をして（学生時代にもやった）、お目当てのところを受験する運びになった．1病院のみなので、落ちると現在の病院に残ることになりかねない．その受験というのが明日に迫っていて、本日は移動日として今日明日を有給で休みにした．午前中は掃除をして、午後に移動する．さて、どうなるかな．

　後期研修探し、というのは初期研修のそれと比較してあまりノウハウとして知られていない気もするので、気づいたことはメモしておく．

• 見学は計画的に：　働いてみたひとはわかると思うんだけど、やっぱりその場に入ってみることが”最低限”であって、少なくともネットの口コミや評価ではわからない．レジナビもあまり、という感じ．信頼できる上司・先輩等のすすめは部分的に参考にできる．とにかく、見学をしないといけないんだが、仕事をしながら見学に行くというのは困難．普通は有給を取らざるを得なくなって、貴重な可処分時間を失うことになる．一つの方法は、気になる後期研修先を学生のうちに見学しておくこと．場所によっては後期のみの病院であっても学生向け説明会をやっているので、確認してみると良いかもしれない．
• 初期と後期は別：　初期は医師としての姿勢を学ぶところ、後期は医師としての知識技術を学ぶところ、という印象がある．そのあたりは言語化するのが難しいね．

　たいした内容とならなかったことに陳謝します．

2年目の社会人

　今年度も、早いもので10日が経った．2年目としていろいろと期待されることも増えたが、どちらかというとこの仕事の2周目に入ったということで、余裕の方が大きい．結局のところ多忙さというより、目の前のことがほとんど「初めて」のことである、という事実が精神を摩耗させるし、逆に2年目以降というのは妙に余裕が生まれるのも、一度来た道であるからであって、その余裕で何をするかが問われていくのだと思う．

先輩になった

どうも、むずがゆいものではあるが、後輩というものができた．がんばって日々の仕事に食らいついていく様子は、見ていて非常に感心する．
　新しいことをするというのは、こうやって目を輝かせながらできるという良いところもあって、ルーチンワークを楽しんでやるというのは結構難しい．そういうときに、困ったらそばにいてくれるというのが重要であって、結局いろいろやってて一番辛いのは、ひとりぼっちな時という気がする．
　自分が1年目の時、内科のローテで先輩らしい先輩ってほとんどいなかったから、ひとりでやるのが常態化していたし、そういう状況って脆いんだと思った．なんというか、はけ口みたいなものはどこかに持っておかないといけなくて、ひとりで立ち向かうのは危険．
　非効率に思えるけど、チーム戦というのは重要で、いいチーム作りのための先輩であろうと思うところである．

自信がついた

これは、純粋に場数を踏ませてもらったおかげ．できることが増えたし、それだけできないことが見えてくる．でも、一番はじめは「何が何だか」の状態だったのでそれは進歩．
　量は質、というのは事実で、量をカバーするには相当の能力が必要そうだし、初期研修という、最もフィードバックを受けられる時期にガッツリやれるのはありがたいことである．

仕事を楽しんでいる

つい先日、最高の看取りの手伝いができた．
　必死に治療したARDSの人が歩いて帰って、手紙をくれた．
　ある意味武勇伝的ではあるが、なんと言っても環境がこれを実現させているということは認識しないといけない．かつて、自分の師匠に「運転のおっちゃんも在宅に欠かせない人間だ」と言っていたことがあったけれど、まさにその通り．数限りない人と、自分の職場の見えない雰囲気がこういうすばらしいアウトカムをもたらすのである．

　初期研修を学びの場としてとらえるのも正しいんだろうが、自分の研修は何にも代えがたい思い出になろうとしている気がする．いろいろな人との出会いがこんなにもきれいなものとして残るのか、って感動的．これは、自分の努力もあると自負しているんだけど、それ以外にも周囲の環境、上司・同僚・後輩の雰囲気、そのほかいろいろな人のおかげでできたもの．
　社会の中でいきていくというのは、こういうことなのかなあと考えるところ．

初期臨床研修 D10

　現時点ではオリエンテーションばかりで，ほとんど座学である．たまに，採血をやったり看護師について実習をするなどの，学生っぽい"実習"もやるけれど．

　肩書がついに，医師となった．なんというか社会人になるということ自体への，あるいは医師としてマジで責任を負うことについての感慨というより，「労働者として，ある団体に所属する」ということの「ポジションフリーでいられなさ」というか，社会の一員となってみたときの，社会のみえかた，などに非常に感慨を受ける今日このごろである．まだそういう余裕があるからいいんだけれど．

　わたしが所属しているのは，とある大きな医療法人グループの病院である(こう書くだけで，わかる人はわかるし，知らない人でも適当にグーグル検索すればわかる)．大学病院，あるいは公立病院などに勤めたことがないし，そういう立場を想像するには限度があるけれども，医療界の「常識」として自分の立ち位置が普通じゃないのはわかる．全体的にみると，嫌われる傾向の多いグループなのである．
　自分自身の苦慮として，どの病院で研修すべきかというのはあった．このグループに属することは程度の多寡さえあれ，一定数確実に嫌悪の目で見られるというのは事実である．そういう選択肢は自分にとってどうなのか，悩んだ．最終的にはここに来ることを自分で決めたと思う(本当に，自分の師匠と思っている人にまで反対されていたので，決断は自分でしたと思う)．
　医療界，あるいは医師という界隈は，必ずしも一枚岩ではない．同一の職業であっても様々な集団があり，それぞれが自分にとって有利なポジションをとるのである．大学に所属していれば大学，各教室，大学病院，関連病院という世界から日本をみるのである．済生会には済生会の，日赤には日赤の，日本のみえかたがあるのである．実際のところ，大学や医師会などといった集団が，医療界の大きな声を形成する．今回はこのような集団から完全に決別するような集団に属している．それはある意味ハードであるんだけれど，見え方がガラリと変わって大変興味深く思っている．

　県医師会の話を聞く機会があった．お歴々が話をする中で興味深い一節があった．

「日本の医療は，医療従事者，特に若い医療従事者の涙ぐましい努力によって支えられている」

医師会としては，そのような労働環境を是としているという風にしか見えなかった．しかし，どうしてこのようなことを認めてしまうのだろうと思う．職能団体としての能力の低さ，とるべきポジションの不明さなどが際立つ印象的なセッションであった．

　なかなか見えてこなかったものが，見えてくるようになるのを楽しみにしている．