医師の偏在を考える

　元ネタはYosyan先生の有名なブログから．

現研修医制度による医師偏在の原因 - 新小児科医のつぶやき (参照)
　当該エントリは，

研修医制度は2003年度卒業生に対し導入され2004年度から始まっています。2012年度時点で9年間が経過しています。現研修医制度についての評価は様々ですが、悪い方の評価として医師の偏在を促進したと言うのがあります。良く書き立てられる大都市部への医師の偏在です。

として，2004年度から始まった現臨床研修制度の前後で，医師の偏在がどのように変化したのかをみるものである．
　偏在をみる指標として，所与の期間(当該エントリにおいては，旧研修医時代：1994年度～2002年度，現研修医時代：2002年度～2010年度としている)における医師の増加人数に関して，以下のような指標を用いている．

　人口加重平均医師増加数 = (所与の期間における全国の医師増加数) × (県人口/全国人口)

この人口加重平均医師増加数が，「その県の人口規模に比して，全体の医師増加数からみて平等な医師増加数」をあらわす．実際の医師増加数から，この加重平均を引くことにより「期待増加数からの差分」がわかるというわけだ．結果はYosyan先生のブログを見ていただくとして，こちらでも追試的に計算をしてみたところ，若干の誤差があったものの同様の結果を得た．旧研修医時代についてはこちらでは計算をしなかった．以下のようなグラフを描くことができる．

差分．縦軸の単位は 人 である．

また，当然のことながら東京都の都市規模(人口)は他県の比較にならない程大きいことが自明なので，念のためこの差分値を人口で除したものも以下に掲載する．

差分を各都道府県の人口で除した．相対差分といえるだろうか．

　さて，この結果からどういう分析が可能かというと，Yosyan先生の元エントリにもある程度述べられているが，以下のようなものがあろう．

• 東京都への医師の流入規模(絶対数)は，神奈川県(全国2位)のそれを遥かに越え，4倍ほどもある．
• 東京都への流入によるものと思われる，その他の地域での医師の不足(差分値マイナス)が著しい．
• 相対差分をみると，沖縄県での増加も著しいことがわかる．

　このデータのみでは，あまりに簡単なデータでしかないということもあり，上記のようなことが言える程度であろう．とはいえ，ひとつめの東京都への集中が相当数あり(これは，絶対数をみるべきなのだが)，明らかにこれによるものと思われる全国規模での差分値マイナスがあることは特筆に価するだろう．これまで「大都市への集中」と言われていたものが，実は「東京への集中」と言っても過言でないといえるからだ．

　さらに，以下のようなことが付言されている．

しっかし東京が相手となると、これに対抗する魅力を作り出すのは実際のところ不可能でしょう。そうなれば、対応策は東京が溢れ出すのを待つしかないになります。神奈川はその恩恵を幾分は受け始めていると言ったところでしょうか。ただ確かrijin様の試算では、この東京でも近い将来医師不足が起こると予測されていました。そうなると東京の吸引力は私の寿命単位では無尽蔵になりますから、打つ手はないかもしれません。

医師の移動を，「不足の有無」という観点から考えれば， 東京都は今後急速に高齢化していくことが予測されている．例えば以下のような記事がある．

大都市　医療クライシス　①高齢者の急増で病院は・・・ - NHK ONLINE (参照)

高齢患者の増加予測です。
２０１１年から２０３５年にかけて、東京では１８万人、神奈川では１１万人、埼玉で８万８千人増加するなど。
１都３県で合計およそ４４万人、患者が急増することが分かりました。
患者が特に増えるのは、大規模な団地やベッドタウンの近くにある病院です。
高度成長期に移り住んできた団塊世代が、一気に高齢化していくためです。

 このように見れば，東京都こそ医師が不足していくとも言え，そうなれば東京都の吸収力は他の地方に比べれば無尽蔵に膨れ上がるともいえる．実際，地方では限界集落等の問題点が依然あるが，高齢化としては一巡しているような印象も受ける．こういった状況で，医師という限られたリソースをどう配分するかについて議論がある．

　以上のようなファクトに基づいて検討すると，まずマクロの観点からすれば，都市部の医師不足というのは事実あるだろうから，医師の配分が必要というのは恐らく事実である．一方で，たとえ人口の少ない地域であれ，医療サービスは社会的インフラという面をもつわけだから，そのような地域を切り捨てることは社会的道義に反することである．
　また，ミクロの観点，すなわち若手の医師がどのような思考によって，大都市を選ぶかを考えてみる必要もある．ここで示唆的なのは，上記グラフにおける沖縄県の伸びである．絶対数では小さいが，人口比(相対差分)でみれば東京都に匹敵する程の医師を集めている．これは恐らく，沖縄県の人気研修病院の効果があるのではないか．ゆえに，医師の行動決定原則として，大都市志向というのもあるだろうが，同時に「よりよい研修病院」を求めている姿も垣間見える．
　ここからは憶測になるが，実際のところ「地元で研修したいが，いいと思える病院がなくて」とか「経験を積むために都会に行くけれど，ゆくゆくは地元に戻りたい(が，戻るべき病院があるのか不安)」などと言った声を少なからず聞くのである．また，各自のキャリアパスを描くにあたって，「大学院進学をするなら，母校に帰ることもやむなし」としている者も少なくなかった(これは，たとえば新設医学部などでは，厳しいかもしれないが)．肌で感じるところとしては，大都市で一生やっていく，という程安直な医学生は，それほど多くないのではないか．本当に憶測だが，真面目で正義感のある学生もかなり多いと感じるので，地域医療の将来が真っ暗，というわけではないのではないか．
　これらの憶測から，ミクロ的観点に立てば，「やむなく都市部を選んでいる」という若手が多いのではないかと考える．

　このような現状への処方箋としては，マクロ的手段では，「地元に帰りたい」とする若手を応援しなければならないだろう．それはとりも直さず，地域の病院を改善することに尽きる．難しい問題だが，大学医学部と行政セクタの連携なども望まれるところであろう．たとえば症例の経験を増やすために，医療施設の統廃合や，がんセンターなどの集約的な施設を設けるなどの対策が必要だろうし，地域，医学部の枠を越えた連携が必要だろう．

　とはいえ，このような打開策は，決まって聞き覚えのあるような，新奇性のないものばかりである．自分で書いて残念になった．

　ぶっちゃけた話，若手においては，ベテラン勢のご機嫌取りではなく，自分で自分にとっていい病院を作るというのをミッションに掲げるとよいのではないか．自由はむしろ，若い側にあることだし，教授に媚びを売らずとも，自分でやっていけるのではないか．

　この問題は，まさに我々若手世代に振りかかろうとしているものである．ベテランの方々の中にも真面目に考えて下さる人もあろうが，本当に危機感を覚えるのは，私たち自身である．当事者でない者に変革を求めるよりも，まずは自分からというつもりでやっていこうと思う．