登山ログ

　残しておかないと、徐々に忘れちゃうよねということで、登山ログをつけておく．

2015年
8/21-23　三俣蓮華岳界隈（鷲羽岳、水晶岳、雲ノ平、黒部源流）
9/19-20　赤石岳（テント泊）
日程不明　大光山、愛鷹山など

2016年
6/11-12　鳳凰三山（テント泊）
7/02-03　甲斐駒ヶ岳（テント泊）
7/14　八ヶ岳（赤岳）（日帰り）
7/21-23　立山、剱岳（テント泊）
8/06-07　北岳、間ノ岳（小屋泊）
9月　槍ヶ岳、西穂高岳？

　振り返ってみると、月に２回ほどの山行なので、それほど多くは登っていないことがわかる．2016年は本格的にテント泊を始めている．テント泊は、テン場まで荷物を背負うことは大変ではあるけれど、だいたい山頂手前にテン場があるので、テント立てて荷物を置いておけば、身軽に山頂へ至れるため、それほど辛くはない．また、テント内はプライベートスペースなので、その中でシュラフの中に潜り込むのは最高だし、小屋に劣らない良さがある．

　今年も登れる限り、登りたい．

純粋．

　話の内容と全く別のところでのつっこみになるが・・・

　「週刊現代の三流記事を信じると、最悪死亡する場合もあります！！」（参照）

　こんなタイトルのブログ記事を見かけた．内容は，どうでもいいんだけど・・・最後の方にある一言を興味深く読んだ．

例えば早期癌1つとっても、多くの早期癌は癌の目を出すまでに、10年ほどかかると言われています。
癌治療されて文句を言う人もいますが、果たして癌になる10年の間に自分の健康と真剣に向き合ってきたのでしょうか？。
自分を反省しないで、医療ばかりを批判する事ってどうなのでしょうか？。

「健康的な生活を送る」ことが，果たして「10年後のがん罹患」にどれほど寄与するのか，かなり疑問ではある．もうそんなことを純粋に信じられなくなった自分がいた．

村中璃子という人について

　Wedgeという雑誌でいろいろお書きになっている様です．
　恐らく自覚がないのだと思うし，臨床経験もなさそうなので患者とのコミュニケーションとかも念頭にないんだろうけど，ああいうワイドショー的記事を発信し続け，反ワクチン派を叩き続けることって，ワクチンに心配を抱く人たちの懸念をさらに深めるんですよね．

　様々な問題に対して，場当たり的，あるいは「これが正しい」というアプローチのみで話されるのではなく，患者側がどうしてワクチン不信に陥るのか，それをどう克服するかというアプローチが必要だと思う．この人には，自分の中の答えのみが正しい，っていうアイデアしかなさそうです．

　こうやって，ワクチンを推奨したい側と，ワクチンを信じられない患者との亀裂が深まっていくのは，困った話だなと思います．

GARMIN fēnix 3J HR を購入した

　自分はすでに GPS ウォッチの Suunto Ambit 3 Run HR を持っていた．これを購入したのは３年くらい前だったと思うが、その時の購入基準として、最低限のデザイン性と、心拍数計測ができることがあった．当時、ランニングを始めて2年くらいで、基本的には Nike の iPhone アプリでペース計測などを行っていた．当時、心拍数の計測がトレーニングに役立つらしいということは聞いていたのだけれど、それ以上は大した知識もなく、なんとなくの物欲で GPS ウォッチを買うに至ったのだったように思う．大手で GPS ウォッチを出しているところは、 Suunto, GARMIN, EPSON あたりだったか．まだ Apple Watch は発売していなかったし、してたとしてもスポーツ向けではなかっただろう．完全にネット情報を頼りに選んだが、 GARMIN は有名っぽかったがデザイン性が酷いなと思った記憶がある． ForeAthlete® シリーズだったと思うが、ぺらぺらな感じが受け付けなかったな（スポーツするにはいいんだろうけど）．それで、Suunto Ambit 3 の方がいいかなと思って、心拍ベルトつきのやつを購入した．心拍測定の原理は不明なのだけど、おそらく心電図と同じ原理で R-R 間隔を拾ってるようだ．GPS としても、心拍計としても問題無く、登山もやるので登山ルートの保存もできて大変楽しめる時計だった．安静時と運動時の心拍から、 VO2max を計算できるのも面白かった．ただ、どうも解像度が低めで表示がガタガタであったのと、GPS を使用するとバッテリの持ちが厳しいこと （公式では 15 時間　参照）が欠点といえば欠点だった．まあ、解像度については時計に求めるにしては若干酷とは思うし、必要十分を満たしてはいたと思う．バッテリについては、実は今回購入した fenix 3J HR もほぼ同等の約 16 時間（GPS モード、公式　参照）なのだけど、Suunto はモバイルバッテリでどういうわけか充電できなくて、山小屋とか電源の無いところで追加の充電がどうしてもできないのがネックだった（登りで使えても、帰りで電池切れになる）．

　ともかく、今回の GARMIN の時計の売りは何と言っても「手首で心拍計測」機能でしょう．先に言っておくが、胸ベルトも全く問題は無いし、若干不快ではあってもつけてれば慣れるし、精度も問題無いし、電池交換もできるし、そもそもライフログなんてつけたって何のアウトカムにも繋がらなそう（一部の人には安静時心拍を監視したり、「スマートウォッチで痩せました！」みたいな雑誌の裏みたいなことを信奉している人もいるらしいが）だし、そんなにすごいモノじゃあないんだけれど、それでもいろんなデータが可視化されること自体が面白くて、ついつい確認してしまう時計である．高いオモチャである．

　とりあえず、走ったりしてみたが、GPS としての精度は Suunto より高いように見える（道路を横断したレベルまで補足して確認できる）し、高度計なんかも付いているので面白いし（前の Suunto のやつは、Ambit 3 Peak にすれば高度計つきみたいですが、自分は Run を購入したので高度計はなかった）、ベルト不要で心拍計測できるのは便利だし、Suunto より圧倒的に高精細画面だしで、所有欲は満たされるいいモノである．
　なお、心拍計は、いわゆる医療分野のパルスオキシメーターの原理と同じっぽい．となると、医療者はよくわかっているのだが、この方法による脈波の読み取りは、振動のノイズをかなり拾ってしまうわけだが、そのあたりはどうなっているんだろうか．実際走ってみたところでは、おそらく運動負荷にパラレルに脈拍数が上がっていることはわかるのだが、正確性についてはあまり検証できていない．おそらく使用には耐えるのだろうと思う（正確性は不十分かもしれない）．
　それから、iOS アプリの GARMIN Connect を導入しておいて、 Bluetooth でペアリングしておけば、アプリの側を起動すれば勝手に同期をしてくれ、ワークアウトの内容を保存してくれるので、ネット環境がなくてもスマホがあればいいというのも便利ではある．必須の機能ではないが．

　ちなみに、充電問題に関しては、手元の ANKER のモバイルバッテリで問題なく充電できることを確認した．

　なお、 Amazon で購入すると８万ちょい．安くはないですね．米国では $ 599 らしいので、だいぶ高めの設定になっていることがわかる．

走る際の膝の痛みについて

　結論は、原理は不明だが、ザムストのJKバンドを利用すると症状が緩和される．根本的には大腿四頭筋群の筋トレが必要．バンドは効きますよ．

efficacy と effectiveness の違いについて

　時々見かけて，これら二つは結構意味が違うんだよな～と思うんだけど，他人に説明できるほどよくわかっていないなと思ったので，再度まとめてみようと思う．

　医学研究や，政策的な文脈で，efficacy と effectiveness の違いというのは意識された方が良いです．以下に，意味の違いを簡単にまとめます．

　まずは，辞書的にはどうなっているか．（参考　リーダーズ英和辞典）

efficacy 効力，効験，効きめ
effective ①効力のある，有効な；有力な，有能な；効果的な；強い印象を与える　②実際の，事実上の；<兵員などが>応戦体制にある

英英辞書では，こんな感じ．（参考　Oxford Dictionaries）

efficacy The ability to produce a desired or intended result
effectiveness The degree to which something is successful in producing a desired result; success

　どうも区別は難しい．日本語のネット検索ではあまり正確な話が載っていないので，英語から引いてみると以下のような参考資料が無料で確認できた．

Technical Reviews, No. 12.
Gartlehner G, Hansen RA, Nissman D, et al.
Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2006 Apr.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK44024/

　それほど長くない適度な感じだけど，面倒なのでイントロダクションのところだけ．

　Clinicians and policymakers often distinguish between the efficacy and the effectiveness of an intervention. Efficacy trials (explanatory trials) determine whether an intervention produces the expected result under ideal circumstances. Effectiveness trials (pragmatic trials) measure the degree of beneficial effect under “real world” clinical settings. Hence, hypotheses and study designs of an effectiveness trial are formulated based on conditions of routine clinical practice and on outcomes essential for clinical decisions.

　介入のエフィカシーとエフェクティブネスを区別する．エフィカシー研究（説明的なトライアル）ではその介入が理想的な環境下で期待する結果が得られるかどうかを調べるものである．エフェクティブネス研究（プラグマティックなトライアル）では「実際の世界」での有益な効果の度合いを測定するものである．ゆえに，エフェクティブネス研究における仮説や研究デザインは，ルーチンの臨床プラクティスや臨床判断にとって不可欠なアウトカムに基づき生成される．

　つまりエフィカシーとエフェクティブネスの違いは，端的に言うと「理想環境での効果か，実際社会での効果か」の違いということになるでしょう．よく臨床スコアの研究なんかが発表されることがあるが，だいたいはまず，大学病院や基幹施設で，手技等の十分な指導を受けてから実施して，「これだけ予後が改善しました！」「これだけ検査が減らせました！」という結果を発表している．これはある意味，「理想環境」であって，それを広く一般市中病院に適応できるか（一般化できるか）については不明である．一般的な環境で調査をして明らかになるのがエフェクティブネスなのでしょう．

福島の甲状腺がんの動向についての話

　昨年の津田先生の論文は、非常に大きな物議を醸した点で有益であったと思うし、県・国が集めたデータをまともに集計・解析して、英語で世界に発信した点で重要だったと思う．データがあっても解析しない・国内のみにとどめておくということをしているのはよくないのでね．
　こうやって公にしたからこそいろんな批判・議論できる．主だった批判をメモ的にまとめておこう． 

• 福島甲状腺がん罹患率50倍に関するレビュー（試論） - ビーストの日記（参照）

• Epidemiology誌の津田敏秀氏の甲状腺癌の論文について : EARLの医学ノート（参照）

• 「福島の甲状腺がん50倍」論文に専門家が騒がないわけ（上） : Global Energy Policy Research（参照）

　だいたい批判の対象になっているのは、以下のようなものにまとめられるだろう．

1. 甲状腺がんの潜伏期間が4年というのは妥当か．
2. 「甲状腺がんが 30-50 倍」はスクリーニング効果ではないか．
3. external comparison の対象として、「国がんの甲状腺がん罹患率」を用いているがそれは妥当か（発症とスクリーニングによる診断の違い）．
4. 甲状腺がん、特に乳頭がんは予後良好なのでスクリーニングすることが間違い．

　まず1. について．小児甲状腺がんを検討する際、教科書等に潜伏期間は明記されていないのが現状だけど、CDCでは以下のようなレビューを出して、甲状腺がんの潜伏期間について報告している（"小児"甲状腺がんでないことに注意）（参照）．

D. Thyroid Cancer
　For thyroid cancer, direct observations or estimates of latency for 9/11 agents (Latency Method 1) or other agents (Latency Method 3) are not available in the literature. Also, the Administrator was unable to find recommendations on minimum latency from other authoritative sources [Latency Method 2]. Therefore, the Administrator has decided to rely on estimates of minimum latency based on the statistical modeling of risk for associations between exposure to low-level ionizing radiation and thyroid cancer of 2.5 years [Latency Method 4B].　Therefore, based on the best available scientific evidence and following the methodology presented in this revised White Paper on Minimum Latency and Types or Categories of Cancer, the Administrator selected a minimum latency of 2.5 years for use in the evaluation of a case of thyroid cancer for certification in the WTC Health Program. For a cancer occurring in a person less than 20 years of age, see Section III,E.

　上記では、潜伏期間に関する直接的な報告がないため、統計的な推定による潜伏期間を計算し、最小の潜伏期間は 2.5 年としている．なお最後の方に「20 歳未満に関しては〜」というくだりがあるが、20 歳未満の小児がんについても後述してあるが甲状腺がんについての直接的な記述はない．
 　潜伏期間が 4 年だというのは、確かに短すぎる印象を持つのは主観的には事実なのだけど、その「4 年」の比較対象がこの世に存在しなくて、CDC の推計は上のように発表されているので、その推計に対する批判をするのが合理的と思われる．この推計、どうやったのかよくわからないけれど．

　すなわち、「4 年であるという根拠もないんだが、4 年じゃないというのは一体何を根拠に言ってるの？」ということになる．剖検で 3 割以上に甲状腺がんがあったという報告があるらしいけど、小児の話ではないので無効でしょうから、意味のある批判になっていないと思う．

　2. について．これについても、比較がないのでどうしてそんなに批判できるのかよくわからないんだけど．韓国でのスクリーニングの報告（参照）は結構有名で、かつスクリーニングの意義を問う重要な報告でした．これを根拠に、スクリーニング効果を言っているに過ぎないのでは、という批判がある．また、韓国の報告ではスクリーニング対象がかなり低く（10% 台）、スクリーニングのカバー範囲が増えるとそれだけ、甲状腺がんと診断される率は上がるとのことで、福島のスクリーニングは 8 割前後のカバー範囲のため、韓国の報告（約 15 倍）よりはるかに高い 50 倍だって、スクリーニング効果の範囲内でしょうということ．
　これについてはその通りかなとも思う反面、わからないところもある．カバーが広がると incidence も上昇するということが観察されたらしいが、それがよくわからない．スクリーニング対象がほとんどランダム（つまり、甲状腺がんが多そうな人口を選んでいるわけではない）であれば、真の甲状腺がん罹患割合は不変のはずで、スクリーニング陽性割合も変化がないのじゃないかと思うんだけど、どうなんだろうか．

　あと、この文章って単なる（といっては失礼である．NEJM だから！）Perspective の一記事であるためか、年齢別のデータもないし、査読も入ってるのかよくわからないんだけど、それって議論の比較根拠としてどこまで有効なんでしょうかね．

　3. は当然ダメだと思うんだけどw　このへんは津田先生もわかってやったんじゃないかと思う．というか、前述の韓国の例も、「15 倍」というのは、スクリーニング前 vs スクリーニング後なので、症状ありで検査して診断されたやつ vs 無症状でスクリーニングにより発見されたやつの比較になっています．そういう意味では同じ舞台で戦っているとも言えなくないな！それっていいのか、NEJM も許したからいいのかな・・・．
　韓国の発表は採用して、津田先生のだけは 3. について批判するっていうのは普通にダブルスタンダードでよくわからないなと思う．
　ちなみに上述の通り、韓国の報告は全年齢人口での話なので、今回の津田先生の発表は小児のみを対象としているから、同じ俎上には載せられないのは当然でしょう．甲状腺がんが最も多い年齢は 60 歳台以降ですしね（参照）．

　あと余談ですが、「エコーの技術革新による過剰診断じゃないの」という話があるが、まあこれはやってみるとわかるんだけど、甲状腺エコーはかなり簡単な検査なので、5mm という大きさなら本当に余裕で見つけられると思う．確かに最近のエコーはめちゃくちゃきれいに見れるんだけど、それが生きるのは心エコーとか腸管エコーとかではなかろうか．現に、自分が勤めてる病院では20年以上前のエコーがあるけど、普通に腎臓とかきれいに見れますよ．まあ、エビデンスの話しているのになんでこういう当てずっぽうな批判が混じってるのかよくわからんけど．

　4. について．甲状腺がんは確かに予後良好らしい．頸部腫瘍の教科書では以下のように記述されている（以下、乳頭がんについて述べている　参考：Cummings Otolaryngology Sixth Edition）．

Long-term follow-up is monitored with thyroglobulin levels, physical examinations, and ultrasound. The long-term prognosis is excellent, and survival rates are greater than 95%. However, children under 10 years of age have a higher risk of recurrence and mortality. Other risk factors for recurrence include positive family history of thyroid cancer, large tumors, and extracapsular invasion.

ちなみにこれは、小児の甲状腺がんの章での記述．大人に関しては

Most patients with papillary carcinoma do well regardless of treatment. 

一行目からこんな感じなので、ノリが違うことがわかる．まあそもそも、どんなに発育速度が遅くても、子供と大人では平均余命が当然違うわけで、「予後良好」の定義が違うんですよね．予後良好だから過剰診断だ、という批判は、小児に関しても言えるのかな？


　いろいろと議論をすることは、知見の整理になるし、興味深いことでもある．一方で我々医療従事者がこういう知見をどのように利用していくかということも考えたほうがよい．「放射線って子どもの甲状腺がんを増やすんじゃないの？」という疑問に立脚して、より安全な立ち振る舞いを考えたいというのが根本にある調査である．スクリーニング効果を放射線の効果だと混同して、危険を煽ることはよくないことなんだけど、でもオンゴーイングに起こっている健康問題について、「完璧な調査」はそもそも無理なんだと思う．また、研究仮説というのもそもそも「価値中立ではない」ことを理解しないといけない．批判ばかりをしていると、何かと中立であるべきと思ってしまうし、できれば中立なのがいいのかもしれないが、仮説を立てる段階で「放射線って甲状腺に悪いのでは？」と思わなきゃ始まらない研究だと思う．抗菌薬の適正利用、とか、人工呼吸器の正しい利用、とかいうのは、価値判断をしなくて済むので（どう考えても正しい話なので）、深く悩まなくて済むんだよなあ．
　津田先生の教室は、そもそもが水俣やカネミ油症などの公害などなどの疫学調査に端を発した教室で、医学会が「水俣の汚染と人々の健康被害の因果関係は定かではない」と言い続けたせいで、みすみす被害を増やしたという歴史に根ざした研究をやっているところです．当然、この教室が発表する研究は価値中立的ではないと思う．こういった価値観に関する議論は副次的だと思うので（すなわち、津田先生自身の考え方や発言の仕方を批判することは本質的でないと思うので）、そのへんは抜きに批判的吟味することが有益だと思いました．

インフルエンザ予防行動とその効果

　3月の小児科学会雑誌に面白い研究が載っていた．

園児，学童におけるインフルエンザ予防行動実践状況とその効果
日本小児科学会雑誌，120巻3号，612-622，2016年
http://www.jpeds.or.jp/journal/abstract/120-03.html#120030612

　対象となったのは佐渡島の園児・児童で，幼稚園・保育園に通園している全園児（2009/10 シーズン：1904人，2011/12 シーズン：1905人），及び小学校に通学中の全児童（2009/10 シーズン：2949人，2011/12 シーズン：2650人）であった．
　調査方法は，無記名回答式アンケートで，記載者は保護者，項目は，「年齢，現在の通園通学施設名，3月時点の通園通学施設名，インフルエンザ発症の有無，発症と判断した理由，型，時期，ワクチン接種の有無，主な予防行動実践状況，学級等閉鎖（学年閉鎖，休校，休園措置を含む）の有無，閉鎖中の外出状況」だった．予防行動は，具体的にはうがい，石けん手洗い，手指消毒，こまめな手洗い，人混み避ける，マスク着用，外出抑制の7項目が設定された．
　結果は，アンケート回収率は全体で 93.9% であった．ワクチン接種率は，2009/10 シーズンでは 59.3% ，2010/11 シーズンでは 63.5% であった．また，ロジスティック重回帰分析によるインフルエンザワクチン接種および予防行動のインフルエンザ発症に対する効果は，以下のようであった（値は，OR, 95%信頼区間の順）．

	2009/10	2010/11
ワクチン接種	0.28, 0.24-0.32	0.79, 0.69-0.91
うがい	1.11, 0.98-1.26	1.16, 1.01-1.32
石けん手洗い	1.05, 0.93-1.19	1.06, 0.93-1.21
手指消毒	1.05, 0.84-1.22	1.06, 0.97-1.62
こまめな手洗い	0.81, 0.69-0.93	0.84, 0.71-0.99
人混み避ける	1.16, 0.95-1.40	1.28, 1.02-1.61
マスク着用	1.26, 1.05-1.51	1.50, 1.17-1.93
外出抑制	1.44, 1.19-1.75	1.55, 1.21-1.99

　ワクチン接種は明確な予防効果がみられた．その効果は，2009/10 シーズンと2010/11 シーズンとでは比較的差があったようである．一方で予防行動は，「こまめな手洗い」でリスク低減効果がみられた以外に効果的なものはないという結果だった.．一方で「マスク着用」や「外出抑制」については，「実践するとリスクが上がる」という結果が得られた．また，「こまめな手洗い」の実践率は23%と低いのが現状であり，必要性の周知が重要との筆者の意見もあった．また，学級等閉鎖時の外出の有無と外出先に関しては，学級閉鎖時に外出した園児・児童は約3割であり，多くはショッピングセンターへの外出をしていたという結果だった．

　この研究の，筆者らの仮説は，インフルエンザの予防行動が，発症を実際に抑制すること，であったと読むことができる．すでに効果が知られている「手指消毒」「咳エチケット」等（注1, 2）の他に，日本で良く推奨される「うがい」を含め，それぞれの実践が予防に役立つかどうかについて調べている．
　研究手法は，アンケートによる後ろ向き調査と，多変量解析（ロジスティック回帰分析）による影響度の評価を行っている．後ろ向き調査であり，アンケートを用いていることもあって，因果関係の存在の検証が必要となるが，アンケートの紙面上の制約もあってか，「（予防行動の）時期を詳細に問診する」ものとはなっていないようである．
　研究対象は，佐渡島の対象となる園児・児童であり，アンケート回収率も高く，選択バイアスがむやみに入り込む余地はないように思われる．複数年の調査であり，年度によるランダム性の排除も意識されている．
　データの収集については，アンケートで可能な範囲内で行われている．アンケート項目の，「石けん手洗い」「手指消毒」「こまめな手洗い」は，それぞれ重複がありそうであった．アンケートは基本的に自己申告制であるため，信頼性については疑問が生じる．また，予防行動については交絡因子の調整が困難だろう．予防行動として挙げられた7項目について尋ねてはいるものの，具体的な行動に表れない予防的実践，あるいは予防意識のようなものが効果を持つ可能性もある．そのあたりは，根本的には計測できないもののように思われる．その他，交絡因子として両親の学力レベルや収入，家族形態，共働きか否かなども影響はありそう

　全体として，多いnと高いアンケート回収率，地域網羅性があり，質の高い調査だと感じられた．根拠のある予防行動が「こまめな手洗い」であると言える状況であり，社会政策的にもさらなる手洗いの推奨すべきということになるだろう．うがいやマスク着用は，効果は認められなかった結果であり，手洗いに集中すべきということなのだろう．ワクチンの有効性は言わずもがなという状況であった．


注1 Preventing the Flu: Good Health Habits Can Help Stop Germs | Seasonal Influenza (Flu) | CDC http://www.cdc.gov/flu/protect/habits.htm
注2 インフルエンザQ&A｜厚生労働省 http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou01/qa.html

疫学と公衆衛生学の違いとは

　興味深い記事を読んだ．

　（核の神話：２１）低線量被ばくリスク、どう向き合うか（参照）


　疫学者　津田氏と、相馬市の診療所で内科所長を勤められている　越智氏の対談風の何か．司会とコメンテーター2人という構成なので、本来的にはコメンテーター同士の議論を盛り込むつもりだったんだと思うが、どうも二人とも噛み合っていない．推察するに、

1. 津田氏はかなり変な人である（これは喋ってみるとわかる）
2. 越智氏が疫学を理解していない節がある
3. 司会が疫学ないし公衆衛生学を理解していない

などの理由があろう．1. はまあ、パーソナリティの問題というか、津田氏はもともとかなりの天才肌であり、かつ独特の話し方をする方である．癖がわかればそんなもんかと思えるかもしれないが、初対面で話すには苦労するかもしれない．2. については、割に致命的な問題だと感じるので以下に少々書いてみることにする．

　まず、越智氏の以下の一言．

これは疫学と公衆衛生学の考え方の違いなんですね。福島で起きている健康被害は放射能で起きているよりもはるかに大きく、緊急性の高いものです。ひとつは避難行動による健康被害。これは起きてしまったことなんですけど、病院避難っていっても、対策本部では病院の避難先を決められる人がいませんでした。病院スタッフは自分個人のつてで電話して、そこに何人送るからって必死で電話したうえで、車も入ってこないので、不十分な装備のまま、バスなどでみなさんを避難させたわけです。長距離移動や急激な環境変化に耐えられない、あるいは看護師さんも足りないですから、不十分な申し送りによって相当の健康被害が出ました。

こういう発言が、インペリアルスクールカレッジオブロンドン卒の、おそらくMPH持ちの方から出るのが大変興味深いと思う．「疫学と公衆衛生学の違い」という指摘は完全に誤りで、単に「何を議論としているか」の違いにすぎない．「低線量被曝のがんに対するリスク」の議論中に、「でも、避難の手順が悪くて云々」「家に閉じこもっている方がリスクが高くて云々」という話に展開しようとしているだけということである．津田氏は、「低線量被曝にリスクがないという、旧来のしきい値理論、あるいは誤った言説に対して、それが誤りであることを認めた上で、被曝の詳細な情報を提供した上で、住民にどう判断させるか」を問題としている．もちろん、金銭的、心情的理由で故郷に留まりたい方もおられるだろう．そこにどういう支援をしていくかは、社会がその正義に従って検討する課題である．越智氏はのちに、「リスクは相対的である」のような旨の発言をするが、言葉を補えば、それぞれの選択肢に伴うリスクとベネフィットを比較考慮して、各々のベターと思う選択肢を選びつづけることが，生きていくことに他ならない．そのリスクの中には、定量化できるものとそうでないものとがあって、医学的に重要なテーマについてはそれらが徐々に定量化されつつあるのである．小児における低線量被曝の甲状腺癌に対するリスクも、今回明らかになりつつあるだろう．その定量化されたリスクと、まだ定量化されないリスクとをすべて勘案して、ベターな選択肢を選んでいくのである．越智氏は，「疫学と公衆衛生学の違い」と言っているが，恐らく「ミクロとマクロの視点の違い」のような意味合いで使用しているものと思う．しかし，これらの二つの学問は直接比較できない全く異質なものであり，扇風機と洗濯機を比較するようなものである．公衆衛生学は疫学の知見に基づいて，それぞれの施策の是非を問うものではないだろうか．
　対話の内容に戻るが，今、「低線量被曝をしても問題ない」という誤った認識を変えるべきだというのが津田氏の主張であり、それ以上でも以下でもない．

　以下の発言も、気になるところである．

私も「ｎｏ　ｔｈｒｅｓｈｏｌｄ（しきい値なし）」仮説は正しいと思いますし、１００ミリシーベルトっていうのは昔のデータですから、日本みたいにこれだけ健康大国になってきたら、１００ミリシーベルトがしきい値だとは、やっぱり思わない。

これに関しても、不正確な認識だと思うので、以下にICRPが発行するレポートの一部を抜粋する（ICRP: Draft report: Low-dose Extrapolation of Radiation-Related Cancer Risk 参照）

There is no direct evidence, from either epidemiological or experimental carcinogenesis studies, that radiation exposure at doses on the order of 1 mGy or less is carcinogenic, nor would any be expected because of the considerations outlined in Conclusion 1. There is, however, epidemiological evidence, unlikely on the wholel to be an artifact of random variation, linking increased cancer risk to exposures at doses on the order of 10 mGy. This evidence includes several case-control studies of leukemia and solid cancers among different populations of children exposed in utero to x-ray pelvimetry, cohort studies of breast cancer among women given multiple fluoroscopy examinations during treatment for tuberculosis or scoliosis, with average breast doses on the order of 10 mGy per examination, and the observation that risk of mortality and morbidity among atomic bomb survivors from all solid cancers combined is linear in radiation dose down to about 100 mGy. 

ICRPが2004年に出したレポートで、すでに「1 mGy レベルでは発ガン性は判然としないが、10 mGy レベルではがんのリスク増大と被曝の関連性が見られる」という記載がある．ICRPが信じられない、という方にはさらなる説得ができないが、権威ある国際機関が2004年の時点でこのように指摘しているわけだから、「〜とは思わない」のような個人的意見のレベルではない．

　話全体を通じて、確かに津田氏の発言は現場感のないものに聞こえるし、終始「低線量被曝と発がん」という内容にのみ触れているため、「温かみがない」などという感想を抱かれるかもしれない．一方で、越智氏はここの症例ベースで、地域住民に対する配慮に満ちた発言が多く見られる．しかし、越智氏のあり方が「公衆衛生学を表している」かというと、首肯できるものではない．そのような、見た目には正しそうだが実情よくわからん、といった状況下で、良さそうなことが実際良いかどうかはわからない、というのが我々医師の苦い経験でもあり、良さそうなことも疑って、良いなら良いという理由を作り上げ、敷衍可能な形にすることが科学的な態度なのではないだろうか．「科学がすべてじゃない」のは百も承知である．
　津田氏の教室はもともと、熊本の水俣や、ヒ素ミルクなどの公害事件に関し、疫学調査を進めて検討を行う中で、「オンゴーイングな社会問題の中で、疫学がスピード感を持って科学的根拠を示し、保健衛生行政の意思決定を補助しないと、水俣と同じ轍を踏むことになる」という問題意識の元に研鑽している教室である．そういう意味で、今回の福島原発事故の件を危惧していて、早期の情報発信を行っているのである．

　どっちつかずのことを言い続けて住民の判断の拠り所を不明瞭にすることより、限られた範囲であるが科学でリスクを明確化することで、判断材料の一つとして役立ててもらう事の方が有益と感じるが、どうだろうか．

情報リテラシーの問題について．

　最近、HPVワクチンに関連して、以下のような報道が各新聞社・テレビ局・ニュースサイトであったので少しメモをしておく．

　子宮頸がんワクチン副反応「脳に障害」 国研究班発表（参照）

　科学的根拠をどう解釈するかということについて、一般市民の理解を前提にすることは困難だと思うし、それはメディアの側で一定程度は行うべきと思うが、このザマであるから手に負えない．また、信州大学の池田先生という方は、どういうつもりでこういう結果を発表するのだろう．厚生労働省も、こういう研究結果を吟味せず公開するのはいかがなものか．

　池田先生のプレゼンテーション（参照）


　「NF-κB ノックアウトマウスを使う」という方法論自体が、特殊な状態すぎて結果の価値を損なうという話もあるが（参照）、まず動物実験が医学における科学的根拠で、どのような立ち位置なのかを理解しておく必要がある．
　医学研究では特に、「エビデンスレベル」と称して、その研究が根拠としてどれくらい信頼できるかを評価する基準がある．全世界共通である．あまりいい参考文献がネット上に発見できなくて恐縮だが、日経メディカルの記事（参照）が最もまとまっていた．以下引用．

4）診断
1a レベル1の診断研究のシステマティック・レビュー。複数の臨床施設を対象としたレベル1bの研究で検証されたclinical decision rule（CDR）
1b 適切な参照基準が設定された検証的コホート研究、あるいは単一の臨床施設で検証されたCDR
1c 絶対的な特異度で診断が確定できたり、絶対的な感度で診断が除外できる場合
2a レベル2の診断研究のシステマティック・レビュー
2b 適切な参照基準が設定されている探索的コホート研究。CDRの誘導のみ、あるいは妥当性が分割サンプルでしか証明されなかったCDR
3a 3b以上の研究のシステマティック・レビュー
3b 非連続研究、あるいは一貫した参照基準を用いていない研究
4 評価基準が明確でない、あるいは独立でないケースコントロール研究
5 系統的な批判的吟味を受けていない、または生理学や基礎実験、原理に基づく専門家の意見

　今回我々が検討しているのは、HPVワクチンによる神経障害や脳機能障害が起こるのかどうか、という診断上の疑問である．実験用マウスによる研究は、上記における「基礎実験」であるから、エビデンスレベルは5であり、最低である．
　低いことが悪いことではなく、基礎実験の積み上げがヒトへの応用を可能にするわけだから、その点で価値のある研究ではある．一方で、「動物実験の結果を、すぐにヒトに応用するのはダメだ」ということは理解されておくべきである．

　繰り返しになるが、エビデンスレベルが低いことは、研究の質とは別である．NF-κBノックアウトマウスにおいてHPVワクチンを接種すると中枢神経に抗体が蓄積する、という知見を得たこと自体は新規性があって（多分）いいんだけれど、それをそのまま我々の意思決定に応用するのはどうよってところに違和感を持つべきであるということである．
　各報道メディアには、科学部とかそういう専門の集団がいるはずであろうし、吟味があって良いと思うのだけれど．

　正直なところ、メディアには期待できないので、少しでも市民レベルでリテラシーが向上してほしいと思う．

インフルエンザについての話題

インフルエンザウイルス感染症の流行シーズンとなりました．
今年は1月下旬からの流行で，例年より遅い流行となったようですが，医療機関には連日発熱を主訴に来院する患者がおられます．（参考）

インフルエンザを疑った場合の適切な受診行動は以下です．

1. 発熱（たいていは38度以上），頭痛，関節痛や筋肉痛などの全身症状が主体で，咳，痰などは主体となりにくいです．腹痛や下痢が出ることもありますが，胃腸炎ほどひどくないことが多いです．また，職場，学校，家族のインフルエンザ感染がある場合は，自分も罹っている可能性が高くなります．
2. 上記の様に，典型的な症状＋濃厚な感染者との接触があれば，臨床的に（症状のみで）診断することができます．
3. インフルエンザの迅速検査は，鼻に綿棒を入れて鼻の奥の液を回収し，検査するものです．インフルエンザ迅速検査は，発熱して大体12時間以降にならないと陰性になる可能性が高くなります．発熱直後は迅速検査を実施しない医療機関も多いでしょう．
4. このため，検査を希望する場合は12時間以上開けてから医療機関を受診することが望ましいです．
5. インフルエンザの治療を希望する場合は，発症して24－48時間以内に投薬開始すればよいことになっていますので，「可能な限り早く受診する」必要はありません．上記の様に，検査で陰性となるタイミングでの受診はあまり得策ではないでしょう．
6. インフルエンザは，治療薬なしでも治る病気です．抗インフルエンザ薬は，発熱期間を平均して約1日ほど短くする作用があると言われていますが，同時に副作用も良く報告されています（多いのが嘔気などの消化器症状）．「1日解熱が早まることと，薬の副作用が起こる可能性」との比較が必要です．
7. 受験生，自宅に乳児や高齢者など免疫の弱い人がいる場合，喘息，神経筋疾患，心臓病，その他考慮すべき既往がある場合は積極的な抗ウイルス薬の適応と考えられます．
8. インフルエンザを最も効果的に予防できるのは，現時点ではインフルエンザワクチンです．

3 については，以下の様な調査が発表されており，12時間未満ではインフルエンザA型では感度 90%未満，B型では80%未満という数字です．12時間を越えれば，A型に関しては100%近い感度を得られます．（三田村敬子ら，ウイルス　第 56 巻　第１号，pp.109-116，2006）

6 について．様々な研究をまとめて評価する，"コクランライブラリー Cochrane Library"のまとめによると，以下の様な結論となっています．（小児の場合）（Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in children）

Oseltamivir and zanamivir appear to have modest benefit in reducing duration of illness in children with influenza. ... Based on published trial data, oseltamivir reduces the incidence of acute otitis media in children aged one to five years but is associated with a significantly increased risk of vomiting. ... The benefit of oseltamivir and zanamivir in preventing the transmission of influenza in households is modest and based on weak evidence. ... However, the clinical efficacy of neuraminidase inhibitors in 'at risk' children is still uncertain. ...
オセルタミビルとザナミビルは，小児のインフルエンザにおいて，病気の期間を減少させる中等度の効果がありそうである．（中略）　出版されたデータによると，オセルタミビルは1－5歳までの小児の急性中耳炎を減少させた一方で，嘔吐のリスクを著明に増大させた．（中略）　オセルタミビルとザナミビルの，家族内でのインフルエンザの伝播の予防については，弱い根拠に基づいた中等度の効果があると考えられた．（中略）　ノイラミニダーゼ阻害薬の「リスクを持つ児」への効果は定かではない．

最後に，最も本質的ではありますが現代社会が実現できないこと．

• インフルエンザは何もないところから起きることはありません．あなたがインフルエンザになると言うことは，「誰かから移された」ことを意味します．少々体調が悪くても学校や職場へ行くなどの行動が，インフルエンザを広げてしまう結果になりかねません．特に社会人は簡単に休めないことは事実ですが，移される側の身になって考える事も必要です．会社の偉い方，学校の先生方も，鼻汁，咳嗽，微熱，倦怠感などの感染徴候がある場合は，早めに休める環境を作って頂きたいと思います．
• 学校の皆勤賞，会社の無理な出勤はやめた方が良いと思います．

経口補水液についての話

　上司の小児科医と話していたことですが，よく脱水に対してオーエスワンやポカリやアクエリアス，と言いますが，塩分＋水分の補給であれば味噌汁やスープ＋お茶で十分だということももっと知られて良いと思いました．

　オーエスワンは，ナトリウムを 50 mEq/L 含有しています．これは病院で使用する「1号液（開始液）」の半分強，「3号液（維持輸液）」よりやや濃いナトリウム濃度でした．ちなみに生理食塩水（0.9%食塩水）は 154 mEq/L ですからかなり濃い事がわかります．
　脱水の際に問題となるのは，血管内に水分を十分とどめておくことですが，これに重要なミネラルがナトリウムです．ナトリウムは NaCl の化学式で知られる様に，いわゆる食塩によって摂取できるものです．塩分をしっかりととることが脱水の補正に関しては重要となります．なお，塩分が多ければ良いというわけではなく，例えば海水は3%強の食塩水と言えますがこれは生理食塩水の3倍であり，体よりも濃いナトリウム濃度ですから，逆に水分が吸い取られる結果となりますので，濃すぎる塩分は脱水の治療になりません．

　さて，脱線しましたが，オーエスワン 500ml に含まれる塩分量は，食塩にして 1.5g ほどといわれています．これは味噌汁1杯くらいの塩分に等しいそうです（参考 pdf）．

　従って，味噌汁にお茶を2杯ほど飲めば，オーエスワンと同様の効果を持つ補水になると考えられます．もちろん，コンソメスープでも梅干し入りお茶漬けでもよいです．

　・梅干し→１～２粒くらい（参考）
　・コンソメスープ→キューブ1個（参考）


　脱水が気になったら，ご飯は無理しなくていいですが，お味噌汁，スープだけでも飲んで，お茶も飲んで，ゆっくり休んで頂ければと思います．
　個人的には，オーエスワンの味は苦手なんですよね～．