21st-Century Hazards of Smoking and Benefits of Cessation in the United States より

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa1211128
N Engl J Med 2013; 368:341-350

要旨

1980年代の研究では，米国において喫煙は35-69歳の男女の死の25%の原因を占めると推定されていた．ただ現在では当時よりも喫煙者の数は減り，公衆衛生的環境も変化している．そんな中での国家的にみた各年齢における喫煙のリスクと禁煙のベネフィットは，不明であった．
　25歳以上の113,752人の女性および88,496人の男性について，喫煙と禁煙の履歴を得て，この情報と，対象者のうち2006年12月31日までの死亡(うち女性は8,236人，男性は7,479人)の関連を調べた．現在の喫煙者と喫煙したことがない人との比較でのハザード比は，年齢，教育レベル，肥満度，アルコール消費量で調節した．
25歳から79歳までの現在の喫煙者の全死亡は，ハザード比(女性)は3.0(99%CI, 2.7-3.3)であり，ハザード比(男性), 2.8(99%CI, 2.4-3.1)であった．喫煙者により多かった死因として，悪性新生物，血管系，呼吸器系その他，喫煙関連の疾患であった．25歳から75歳にいたるまでの生存確率は，女性で70% vs. 38%，男性で61% vs. 26% であった．平均余命では，現在の喫煙者は非喫煙者より10年以上も短い．また喫煙をやめた人については，25-34歳，35-44歳，45-54歳の時点それぞれで10年，9年，6年の余命延長の効果があった．

80歳までの生存に対する禁煙時期の影響．
(FIGURE 3より)

議論等

　U.S. National Health Interview Survey (NHIS)というのがすごい．National Death Indexというのと紐付けされているらしい．

　　The NHIS is a nationally representative cross-sectional health survey of the civilian, noninstitutionalized population of the United States. The survey uses a stratified, multistage sample design that permits representative sampling of households. One adult (≥18 years of age) is randomly selected from each selected household for a detailed interview on health and other behaviors. The NHIS sample is drawn from each state and the District of Columbia. Each year, approximately 35,000 households and 87,500 persons are newly enrolled in the survey. Black and Hispanic persons are deliberately oversampled, but the sample weights ensure that the final totals conform to national ethnic proportions. The NHIS sampling frame excludes only about 7 million adults (chiefly patients in longterm care facilities, prisoners, and active-duty military personnel) from the total U.S. domestic population of 226 million adults in 2004.

NHISは米国国民のうち入院中でない人々に対する横断的健康サーベイで，18歳以上を対象に多段抽出法で選ばれ，質問が行われる．毎年およそ35,000の家計と87,500人の国民が新たにサーベイに加わるようになっている．人種的には黒人とヒスパニックが故意にオーバーサンプルであるが，全体としては国家の民族割合の代表として問題ない．このサーベイの対象者として，長期施設入所者，囚人，現役軍人などは除かれているが，それ以外の米国国民2億2600万(2004年時点)の人々が対象である．


　これは横断研究である．この研究デザインで注意しなければならないことの一つに，「因果関係をどう説明するか」である．以下のような議論がある．

　　Life-threatening illness can cause smokers to quit, which distorts the rates of death among current smokers and among those who have quit smoking recently in opposite ways.

生命を脅かすような疾患は喫煙をやめさせる原因になるため，現在の喫煙者の間での死亡率と最近喫煙をやめた人の死亡率を全く逆向きに歪めてしまうことになる．

　たとえば肺癌を診断された患者が，「流石に禁煙するか…」となったとき，「肺癌」と「最近の禁煙」が関連付けられてしまうことになる．逆に，「現在も喫煙を続ける人」が「無病息災」と関連してしまうことにもなってしまう．言うまでもなくこれは因果関係を歪めてしまうことになる(原因と結果の逆転)．

　　Unlike previous analyses of NHIS results, our analyses classified former smokers who had quit within 5 years before death as current smokers. Participants were classified as former smokers if they had smoked at least 100 cigarettes in their lifetime but had not
smoked within the previous 5 years. Participants were classified as never having smoked if they had smoked fewer than 100 cigarettes in their lifetime.

今研究では，死亡までの5年以内に禁煙を始めた人を「現在の喫煙者」と分類した．また「元喫煙者(禁煙者)」を，生涯で100箱以上の喫煙歴があり，かつ5年間喫煙をしていない者とした．生涯で100箱未満の喫煙歴の者は「非喫煙者」とされた．



　因果推論において最も重要なのは上記であろうが，それ以外にもいくつかDiscussionにおいて述べられていた．以下を抜粋する．

　　Finally, although the smokers who quit smoking might have been more likely than those who had never smoked to try to improve their health, we found little difference between these two groups with respect to alcohol use, adiposity, and other health-related variables.

禁煙を始めた人は，もともと喫煙をしていなかった人に比べて健康への意識が高いのでは，という可能性がある．そうであれば禁煙自体がそれほどまでの余命改善効果がなく，禁煙の効果を過大評価している可能性がある．むしろ生活習慣への注意の方が重要ではないか，とも言える．この点については，交絡の調整に用いた指標であるアルコール消費量，肥満度その他の健康関連の指標において，ほとんど違いはなかったことから，棄却できよう．


国家規模のサーベイの環境のもとで行われた研究であり，手法としては比較的シンプルである．このような公衆衛生的問題に対する研究というのは，しばしば情報を集めること自体が難しかったりする．やはり，NHISのようなしくみを作ったことが素晴らしいといえるのではないだろうか．